SOLICITUD DEL SERVICIO DE CONCILIACIÓN O MEDIACIÓN

Información del Solicitante: Sexo: Masculino Femenino
Nombre
C.C.
Ocupación	Entidad
Dirección	Ciudad
	Departamento País
Teléfonos	Residencia Oficina
FAX
E-mail

Información para notificar al Citado: (Miembro de la Institución Policial) Sexo:Masculino Femenino
Nombre
Grado	AUXILIAR AGENTE PATRULLERO SUB INTENDENTE INTENDENTE SUB COMISARIO COMISARIO DRAGONEANTE CABO SEGUNDO CABO PRIMERO SARGENTO SEGUNDO SARGENTO VICEPRIMERO SARGENTO PRIMERO SARGENTO MAYOR SUBTENIENTE TENIENTE CAPITAN MAYOR TENIENTE CORONEL CORONEL BRIGADIER GENERAL MAYOR GENERAL GENERAL ESTUDIANTE
Ocupación	Sitio de Trabajo
Dirección	Ciudad
	Departamento País
Teléfonos	Residencia Oficina
FAX
E-mail

Hechos: (En este cuadro relacione lo que lo(a) motiva a solicitar esta mediación)

Pretensiones: (En este cuadro relacione lo que pretende al solicitar esta mediación)

Manifiesto(amos) expresamente que:
1. Lo antes mencionado corresponde a la verdad	Si No
2. Que NO he(mos) interpuesto queja por los mismos hechos ante otra autoridad Si ya interpuso queja indique en que entidad la colocó	Si No
3. Acepto(amos) el servicio del CENTRO DE MEDIACIÓN DE LA OFICINA DEL COMISIONADO NACIONAL PARA LA POLICÍA	Si No
4. Expreso mi(nuestra) intención de solucionar de forma dialogada y pacífica el problema o asunto aquí expuesto.	Si No
Finalmente se le(s) manifiesta que este trámite no obsta para que presenten quejas si a bien lo tiene(n).

Que lo motivó a utilizar este servicio de Mediación o Conciliación:

Medio por el cual se enteró de la Oficina del Comisionado Nacional para la Policía:

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